Robotik koroner cerrahi, bypass ameliyatını göğüs kemiğini açmadan, kaburgaların arasından açılan birkaç küçük delikle yapmamızı sağlar. Aynı sistemi mitral kapak onarımında ve kulakçıklar arasındaki deliğin (ASD) kapatılmasında da kullanıyoruz. Bu yazıda ameliyathanede gerçekte ne yaptığımızı, damarın hazırlanmasından son dikişe kadar sırasıyla anlatmak istiyorum.
Poliklinikte en sık duyduğum soru şu: “Hocam, ameliyatı robot mu yapıyor?” Hayır. Robot kendi başına tek bir hareket bile yapmaz. Ben konsolda otururum, ellerim ve ayaklarımla kolları yönetirim; hasta masasının başında da ekibimiz vardır. Robot, elimizin uzandığı yeri büyütüp netleştiren, dar alanda bileğimizi döndürebilmemizi sağlayan bir araçtır.
Bilgilendirme notu: Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Ani göğüs ağrısı, nefes darlığı veya bayılma hissinde vakit kaybetmeden acil yardım alın.
Robotik cerrahinin neden ve hangi hastada tercih edildiğini kalp cerrahisinde neden robot kullanılır yazısında, bypass özelinde sistemin katkısını da robotik bypass cerrahisinde da Vinci ne katıyor yazısında anlatmıştım. Burada işin mutfağına giriyoruz.
Ameliyathanede kim nerede durur?
Robotik ameliyat bir ekip işidir. Hasta masasında robotun kolları vardır; kollara takılan aletler ve kamera, göğüs duvarındaki yaklaşık 8 milimetrelik deliklerden içeri girer. Masa başında yardımcı cerrahımız, ameliyat hemşiremiz, anestezi ekibimiz ve gerekiyorsa kalp-akciğer makinesini yöneten perfüzyonistimiz bulunur.
Ben ise aynı odada, birkaç metre ötedeki konsoldayım. Konsolun içine baktığımda kalbi üç boyutlu ve yaklaşık on kat büyütülmüş görürüm. Parmaklarımın hareketi kollara aktarılır. Sistem el titremesini süzer, büyük bir el hareketini istenirse milimetrik bir alet hareketine küçültür. Uçları bilek gibi dönen aletler sayesinde açık ameliyatta elin bile zor girdiği köşelerde rahat dikiş atabiliriz.
Ameliyatın herhangi bir anında gerekirse klasik açık ameliyata geçebilecek şekilde hazırlık yaparız. Bu sık gereken bir şey değildir, ama planın bir parçasıdır. Güvenli robotik cerrahi, bu geçişi hiç tereddütsüz yapabilen ekiple olur.
Robotik koroner cerrahide ilk adım: damarın hazırlanması
Bypass ameliyatında tıkalı koroner damarın ötesine yeni bir kan yolu bağlarız. Bu yol için kullandığımız en değerli damar, göğüs kemiğinin hemen kenarında, göğüs duvarının iç yüzünde uzanan iç göğüs atardamarıdır (internal mammary arter, kısaca LIMA). Sol ön inen koroner artere (LAD) bağlandığında yıllar boyunca açık kalma oranı çok yüksektir; bu yüzden bypass cerrahisinin en güvendiğimiz köprüsüdür. Greft seçenekleri hakkında daha fazla bilgi için bypass ameliyatında damarlar nereden alınır yazısına bakabilirsiniz.
Açık ameliyatta bu damara ulaşmak için göğüs kemiği ortadan açılır ve göğüs duvarı ekartörle kaldırılır. Robotik yöntemde ise şöyle ilerliyoruz:
- Sol akciğeri anestezi ekibiyle birlikte geçici olarak söndürüyoruz; böylece göğüs boşluğunda çalışacak yer açılıyor.
- Sol göğüs yan duvarından üç küçük delikle kamerayı ve iki aleti yerleştiriyoruz.
- Damarı göğüs duvarının iç yüzünden, köprücük kemiği hizasından aşağıya doğru, yan dallarını tek tek klipsleyerek ayırıyoruz. Büyütülmüş görüntü, bu ince damara zarar vermeden çalışmayı kolaylaştırıyor.
- Damarın uzunluğunu ve akımını kontrol ediyor, bağlanacağı koroner damarın yerini kalbin üzerinde işaretliyoruz.
Bypass bağlantısı nasıl yapılıyor?
Damar hazırlandıktan sonra bağlantıyı (anastomoz) yapmanın iki yolu var. Hangisini seçeceğimize hastanın anatomisine ve kalbin durumuna göre karar veriyoruz.
- Küçük kesiyle bağlantı (robot destekli MIDCAB): Sol meme altından, kaburgaların arasından yaklaşık 4–5 santimlik bir kesi açarız. Kalp çalışırken, bağlanacak bölgeyi özel bir stabilizatörle sabitler, bağlantıyı doğrudan dikeriz. Çoğu hastada kalp-akciğer makinesine gerek kalmaz.
- Tamamen kapalı bypass (TECAB): Bağlantı da robotik aletlerle, deliklerden yapılır. Seçilmiş hastalarda uygulanır.
Her iki yolda da bağlantıdan sonra greftin akımını ölçeriz; ameliyathaneden ayrılmadan köprünün iyi çalıştığını görmek isteriz.
Birden fazla damarda darlık varsa hibrit tedavi gündeme gelebilir: LAD’ye robotik yöntemle LIMA bağlanır, diğer damarlara kardiyoloji ekibi stent yerleştirir. Bu karar kardiyolog ve kalp cerrahının birlikte verdiği bir karardır. Stent ile bypass arasındaki farkları stent mi bypass mı yazısında ele almıştım. Üç damarın birden ciddi tıkalı olduğu hastaların önemli bir bölümünde ise klasik açık bypass hâlâ en doğru seçenektir.
Robotik mitral kapak onarımı
Robotik kalp cerrahisinde en uzun deneyime sahip olunan alan mitral kapak onarımıdır. Mitral kapak sol kulakçık ile sol karıncık arasındaki kapıdır. Yaprakçıklardan biri sarktığında ya da kapağı tutan ipler (kordalar) koptuğunda kapak tam kapanmaz ve kan geri kaçar. Uzun vadede bu durum kalbin büyümesine, ritim bozukluğuna ve nefes darlığına yol açar.
Kapak ameliyatında kalbin içinde çalışmamız gerekir. Bu yüzden kasıktan açılan küçük bir kesiyle hastayı kalp-akciğer makinesine bağlarız. Sağ göğüs yan duvarından birkaç küçük delik ve yaklaşık 3–4 santimlik bir çalışma kesisiyle girer, kalbi durdurup sol kulakçığı açarız. Kapağı tam karşıdan, büyütülmüş ve üç boyutlu görürüz. Onarım genellikle şu adımlardan oluşur:
- Sarkan veya kordası kopmuş yaprakçık bölümünü belirliyoruz.
- Gerekiyorsa fazla dokuyu çıkarıyor ya da yaprakçığı kalbin kasına bağlayan ince, yapay kordalar (ePTFE ipler) yerleştiriyoruz.
- Genişlemiş kapak halkasını, kapak çevresine diktiğimiz bir halka ile (anüloplasti halkası) normal boyutuna getiriyoruz.
- Kalbi serum ile doldurarak kapağın kapanmasını test ediyor, kalp çalışmaya başladıktan sonra ameliyathanede yapılan yemek borusu ekokardiyografisiyle sonucu kontrol ediyoruz.
Kapağı onarmak çoğu zaman değiştirmekten daha iyidir; hastanın kendi dokusu korunur ve mekanik kapakta gereken ömür boyu kan sulandırıcı ilaç çoğu zaman gerekmez. Onarımın mümkün olmadığı durumlarda aynı yoldan kapak değişimi de yapılabilir. Aynı ameliyatta triküspit kapak onarımı, sol kulakçık eki kapatılması veya atriyal fibrilasyon için ablasyon da eklenebilir.
ASD kapatılması: kulakçıklar arasındaki delik
Atriyal septal defekt (ASD), sağ ve sol kulakçığı ayıran duvardaki deliktir. Doğuştandır ve çoğu zaman yetişkin yaşta, çarpıntı, çabuk yorulma ya da başka bir nedenle yapılan ekokardiyografide fark edilir. Delikten geçen fazla kan, kalbin sağ tarafını ve akciğer damarlarını zamanla yorar.
Birçok ASD, kasıktan girilerek yerleştirilen bir kapatma cihazıyla, ameliyatsız kapatılabilir. Ancak delik çok büyükse, kenarları cihazı tutacak kadar sağlam değilse ya da sinüs venozus tipi gibi cihaza uygun olmayan bir yerdeyse cerrahi gerekir. İşte robotik yöntemin en anlamlı olduğu hastalardan biri budur: çoğu genç ve aktif olan bu hastalarda göğüs kemiğini açmadan aynı onarımı yapabiliriz.
Ameliyat mitral kapak ameliyatına benzer şekilde sağ göğüs yan duvarından yapılır. Kalp-akciğer makinesine bağlandıktan sonra sağ kulakçığı açar, deliği doğrudan görürüz. Küçük delikleri doğrudan dikerek, büyük delikleri ise hastanın kendi kalp zarından hazırladığımız bir yama ile kapatırız. Sinüs venozus tipinde akciğer toplardamarlarının yanlış yere açıldığı durumlar varsa, aynı ameliyatta bu akımı da doğru kulakçığa yönlendiririz.
Kimler robotik ameliyat için uygun değildir?
Robotik yöntem güçlü bir araçtır, ama her hastanın en iyi seçeneği değildir. Şu durumlarda genellikle başka bir yol tercih ederiz:
- Aynı taraftan daha önce göğüs ameliyatı geçirmiş ya da ciddi zatürre, tüberküloz gibi nedenlerle göğüs zarında yaygın yapışıklık olan hastalar
- Tek akciğerle solunuma dayanamayacak kadar ileri akciğer hastalığı
- Kasık ve bacak damarlarında ya da ana atardamarda (aort) ileri kireçlenme, çünkü kalp-akciğer makinesi bağlantısı bu damarlardan yapılır
- Birden fazla koroner damarın ciddi tıkalı olduğu ve tam bir açık bypassın daha güvenli olduğu hastalar
- Acil durumlar, kalp krizi sırasında ya da kalp fonksiyonunun çok düşük olduğu tablolar
Bu kararı muayene, ekokardiyografi, koroner anjiyografi ve gerektiğinde bilgisayarlı tomografi ile birlikte veriyoruz. Bazen hastaya söyleyebileceğim en doğru cümle “sizin için klasik ameliyat daha güvenli” olur ve bunu da çekinmeden söylerim.
Ameliyattan sonra sizi neler bekliyor?
Göğüs kemiği açılmadığı için iyileşmenin en zor kısmı olan kemik kaynaması beklenmez. Çoğu hastamız ameliyattan kısa süre sonra solunum cihazından ayrılır, ertesi gün yürür ve genellikle birkaç gün içinde evine gider. Masa başı işe ve araç kullanmaya dönüş, açık ameliyata göre genellikle haftalar daha erken olur; bu süreyi her hasta için ayrıca konuşuruz. Kaburgaların arasındaki kesi bölgesinde ilk haftalarda ağrı ve hassasiyet olabilir; bu ağrı ilaçlarla kontrol edilir.
Ameliyat tekniği değişse de sonrasındaki tedavi aynıdır: düzenli ilaç kullanımı, kolesterol ve tansiyon kontrolü, sigaranın bırakılması ve kardiyak rehabilitasyon. Bypass sonrası dönemi ayrıntılı olarak bypass ameliyatı sonrası iyileşme yazısında anlattım.
Sık sorulan sorular
Robotik ameliyatı robot mu yapıyor?
Hayır. Robotun her hareketini konsoldaki cerrah yönetir. Sistem kendi kendine karar vermez, dikiş atmaz ya da kesi yapmaz.
Robotik ameliyat daha mı uzun sürer?
Hazırlık ve kolların yerleştirilmesi nedeniyle ameliyat süresi açık ameliyata göre biraz uzun olabilir. Buna karşılık hastanede kalış ve günlük hayata dönüş süresi çoğu zaman kısalır.
Göğsümde nasıl bir iz kalır?
Göğsün ortasında uzun bir kesi olmaz. Yan duvarda birkaç santimetrelik bir kesi ve birkaç küçük delik izi kalır. Kadın hastalarda bu kesiyi çoğu zaman meme altı kıvrımına gizleyebiliriz.
Ameliyat sırasında açık ameliyata geçilebilir mi?
Evet. Bu nadiren gerekir, ama ekibimiz her robotik ameliyatta bu olasılığa hazırdır. Hastanın güvenliği, yöntemin küçük kesi olmasından önce gelir.
Robotik bypass ile açık bypassın sonuçları aynı mı?
Doğru hastada ve deneyimli ellerde LIMA–LAD bypassının uzun dönem sonuçları açık ameliyatla karşılaştırılabilir düzeydedir. Asıl belirleyici olan robot değil, hasta seçimi ve bağlantının kalitesidir.
Robotik koroner cerrahi, kapak onarımı veya ASD kapatılması hakkında size uygun yöntemi birlikte değerlendirmek için muayene randevusu alabilir, tetkiklerinizle birlikte görüşmeye gelebilirsiniz.
