Kapalı bypass, göğüs kemiğinizi ortadan kesmeden yapılan bypass ameliyatıdır. Halk arasında “kapalı” denmesinin nedeni budur. Tıptaki adı minimal invaziv koroner bypass’tır. Stent değildir, anjiyo da değildir. Tıkalı damarın ötesine kendi damarınızdan yeni bir kan yolu bağlarız; bunu göğsünüzü boydan boya açmadan yaparız.
Poliklinikte soru çoğu zaman şöyle gelir: “Hocam, madem küçük kesiden oluyor, neden herkes kapalı bypass olmuyor?” Çünkü küçük kesi her göğse ve her damar yapısına uymaz. Uygun hastada ise göğüs kemiğini açmamak; ağrıyı, yara kaygısını ve günlük hayata dönüşü değiştirir. Bu yazıda muayenede bana sorulan soruların cevaplarını, sırasıyla vermek istiyorum.
Bilgilendirme notu: Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Ani göğüs ağrısı, nefes darlığı veya bayılma hissinde vakit kaybetmeden acil yardım alın.
İnsanlar “kapalı” derken üç ayrı şeyi karıştırıyor
Aynı kelime muayenede üç farklı işlem için kullanılıyor. Karar vermeden önce hangisinden konuştuğumuzu netleştirmek gerekir.
- Stent. Kasık veya koldan girilerek darlığa metal bir iskele yerleştirilir. Ameliyat değildir, göğüs açılmaz. Bazı hastalar buna da “kapalı yöntem” der.
- Kalp çalışırken yapılan açık bypass. Göğüs kemiği yine kesilir. Fark, kalbin durdurulmaması ve kalp-akciğer makinesinin çoğu zaman kullanılmamasıdır. Kesi küçülmemiştir.
- Minimal invaziv, yani gerçek kapalı bypass. Göğüs kemiği kesilmez. Kaburgaların arasından, sol göğüs yan duvarından girilir.
Bu yazı üçüncüsü hakkındadır. Stent ile bypass arasındaki seçimi stent mi, bypass mı yazısında ayrı anlatmıştım.
Neden kapalı bypass olayım?
İnsanlar bunu “daha yeni yöntem olduğu için” soruyor. Benim gerekçem yenilik değil. Uygun hastada şu farkları görüyorum.
Göğüs kemiği kaynamasını beklemek zorunda kalmazsınız. Açık ameliyatta göğüs kemiği ortadan kesilir, işlem bitince tellerle birleştirilir. Kemik kaynayana kadar, çoğu kişide altı ile sekiz hafta, kucağa çocuk almak, ağır kaldırmak ve direksiyonu sertçe çevirmek rahatsız eder. Kapalı yöntemde bu kemik kesisi yoktur. Kısıtlamanın büyük bölümü ortadan kalkar.
Ağrı, kemikten değil kesiden gelir. Ağrısız bir kalp ameliyatı yoktur. Kapalı bypass’ta ağrı sol göğüsteki kesi yerindedir; öksürünce ve derin nefes alınca hissedilir. Göğüs kemiğinin ikiye ayrılmasından gelen, haftalarca süren kemik ağrısını beklemeyiz. Ağrı kesiciyle ve solunum egzersiziyle çoğu hasta bunu birkaç gün içinde tolere eder.
Yara daha küçüktür, kemik enfeksiyonu kaygısı azalır. Göğüs kemiği enfeksiyonu seyrektir ama ağır seyreder. Şeker hastalığı, fazla kilo ve uzun süre kortizon kullanımı bu riski artırır. Kemik açılmazsa bu risk belirgin biçimde düşer. Küçük yaranın bakımı da daha kolaydır.
Günlük hayata daha erken dönülür. Masa başı iş, ev içi yürüyüş ve öz bakım birçok hastada açık ameliyata göre daha erken mümkün olur. Ağır beden işi ve spor için acele etmeyiz. Net günü, sizin işinize ve iyileşme hızınıza göre söylerim. Genel süreci bypass ameliyatı sonrası iyileşme yazısında da anlattım.
Göğüs ortasında uzun iz kalmaz. İz, kalbin bulunduğu tarafta, kaburgaların arasında kalır. Kesi genelde 6–8 santimdir. Kadınlarda bu aralık çoğu zaman meme altı kıvrımına denk gelir. Erkeklerde meme altı diye bir hat yoktur; kesi, kalbin durduğu yere uyan kaburgaların arasından yapılır. Robot kullanılırsa buna birkaç küçük nokta izi eklenir.
Köprü damarı zayıflamaz. Bypass’ın yıllar sonra da işe yaraması, kesinin küçüklüğünden değil, kullandığımız damardan gelir. Göğüs duvarının iç yüzündeki iç göğüs atardamarını kalbin ön yüzündeki ana damara (LAD) bağlamak, açık ameliyatta da kapalı ameliyatta da en güvendiğimiz köprüdür. Kapalı yöntem bu köprüyü daha küçük bir yoldan kurar. “Küçük kesi, zayıf bypass” değildir. “Küçük kesi, her zaman daha uzun ömür” de değildir. Damarın nereden alındığını bypass ameliyatında damarlar nereden alınır yazısında anlattım.
Açık bypass daha mı kötü?
Hayır. Bunu net söylemek isterim, çünkü “kapalı varsa açık çağdışı kalmıştır” cümlesi yanlıştır.
Açık bypass, göğüs kemiği açıldığı için iyileşmesi daha zahmetlidir. Buna karşılık kalbin bütün yüzeyine rahat ulaşılır. Birden fazla damara, doğru greftle, eksiksiz köprü kurulabilir. Üç damar hastalığında, kalp kası zayıfsa, damarlar ince ve yaygın kireçliyse ya da ameliyat acilse, tam ve güvenli tedavi çoğu zaman açık yöntemdir.
Kapalı bypass bir konfor ameliyatı değildir. Doğru hastada aynı işi daha küçük bir yoldan yapma imkânıdır. Yanlış hastada ısrar etmek, eksik bir tedaviye yol açar. Size “sizin için açık ameliyat daha güvenli” dersem, bu bir geri adım değil, sizin filminize uyan karardır.
Göğüs kemiğim kesilecek mi, kalbim duracak mı?
Kapalı bypass planlandıysa göğüs kemiği kesilmez. Göğsün ön tarafından, kalbin üzerine denk gelen kaburgaların arasından girilir. Bu girişe anterior mini torakotomi denir. Kesi genelde 6–8 santimdir. Kadında bu hat çoğu zaman meme altına rastlar; erkekte yeri meme altı değil, kalbin durduğu kaburga aralığıdır. Tek damarlık ameliyatların büyük bölümünde kalp çalışmaya devam eder; kalp-akciğer makinesine gerek kalmaz. Kalbi bağlanacak bölgede, sadece dikiş atacağımız kadar, özel bir aletle sabitleriz.
Şu iki durumu ayırmak gerekir. Birden fazla damara aynı seansta köprü gerekiyorsa ya da kalbin içine girmek icap ediyorsa makine kullanılabilir. Ayrıca her kapalı ameliyat, gerekirse açık ameliyata dönebilecek şekilde hazırlanır. Bu geçiş seyrektir. Olduğunda başarısızlık sayılmaz; planın güvenlik parçasıdır.
Robot olmadan da kapalı bypass olur mu?
Olur. Minimal invaziv bypass ile robotik bypass aynı şey değildir.
Küçük kesiyle yapılan bypass, anterior mini torakotomidir. Kalbin üzerine denk gelen kaburgaların arasından, genelde 6–8 santimlik bir kesiden girer; damarı hazırlar ve kalbe buradan dikeriz.
Robotik yöntemde damar, göğüs duvarındaki birkaç küçük delikten, büyütülmüş görüntüyle hazırlanır. Kalbe dikiş ya yine küçük bir kesiden atılır ya da seçilmiş hastalarda tamamen deliklerden tamamlanır. Robot kendi başına ameliyat yapmaz. Aleti ben yönetirim. Ayrıntıyı robotik bypass cerrahisinde da Vinci ne katıyor ve robotik koroner cerrahide ne yapıyoruz yazılarında anlattım.
Hangisini seçeceğimiz, damarlarınızın yerine, göğüs yapınıza ve akciğerinizin tek taraflı solunuma dayanıp dayanamayacağına bağlıdır. Robot olması, herkesi kapalı bypass adayı yapmaz.
Bana uygun olabilir mi?
Kararı anjiyo filmi olmadan veremem. Yine de kapalı bypass’ı en çok şu hastalarda konuşuruz:
- Kalbin ön yüzündeki ana damarda (LAD), özellikle başlangıcına yakın ciddi darlık varsa. Bu, kapalı bypass’ın en net adayıdır.
- Bu damara stent uygun değilse, stent tekrar daralmışsa ya da şeker hastalığı gibi nedenlerle cerrahi köprü daha kalıcı görünüyorsa.
- Başka bir damarda da darlık varsa ve o damar stent için uygunsa. O zaman ön damara kapalı bypass, diğerine stent uygulanabilir. Buna hibrit tedavi denir. Kararı kardiyolog ile birlikte veririz.
- Şeker, fazla kilo veya göğüs kemiğini ilgilendiren bir sorun nedeniyle kemiği açmanın ek risk taşıdığı, ama akciğer ve damar yapısı küçük kesiye elveren hastalarda.
- Daha önce göğüs kemiği açılmış ve şimdi yalnızca ön damara yeni bir köprü gereken seçilmiş hastalarda. Yeniden kemiği açmamak, bazen ciddi bir avantajdır. Her tekrar ameliyat buna uymaz.
Yaş tek başına engel değildir. Seksen yaşındaki uygun bir hasta ile elli yaşındaki uygun olmayan bir hasta arasında tercih, takvime göre değil filme göre yapılır.
Kimlere önermem?
Şu durumlarda genellikle açık bypass ya da önce ilaç ve stent seçeneklerini konuşuruz:
- Acil tablo, taze ve yaygın kalp krizi, şok.
- Birçok damarın aynı anda ciddi tıkalı olması ve hepsine cerrahi köprü gerekmesi.
- Hedef damarın çok ince, tamamen kireçli ya da güvenli dikiş kabul etmeyecek durumda olması.
- Tek akciğerle solunuma dayanamayacak kadar ileri akciğer hastalığı.
- Aynı taraftan geçirilmiş göğüs ameliyatı ya da göğüs zarında yaygın yapışıklık.
Sigara bu listeye “yasak” olarak girmez ama kararı etkiler. Kesi nereden olursa olsun, sigara hem yara iyileşmesini hem yeni köprünün ömrünü bozar. Ameliyat tarihinden önce bırakılmasını isterim.
Ameliyat günü beni ne bekler?
Akşamdan itibaren bir şey yiyip içmemeniz istenir. Sabah damar yolunuz açılır, gerekli tahliller ve filmler gözden geçirilir. Ameliyat genel anestezi ile yapılır; hiçbir aşamasını hissetmezsiniz.
Uyandığınızda göğsünüzde küçük kesi, bir veya birkaç ince dren ve damar yolları olur. Tek damarlık kapalı bypass’ta çoğu hasta ilk geceyi yoğun bakımda geçirir, ertesi gün odaya alınır. Ayağa kalkmak, oturmak ve solunum egzersizi aynı gün ya da ertesi gün başlar. Hastanede kalış, sorunsuz giden uygun hastalarda genellikle birkaç gündür. Eve çıkınca ağrı kesici, kan sulandırıcı ve kolesterol ilacınız devam eder. Bypass, tansiyon, şeker ve kolesterol ilaçlarını ortadan kaldırmaz.
Araba kullanmak için göğüs kemiğinin kaynamasını beklemeyiz. Yine de ağrınız geçmeden, ani frene basabilecek kadar rahat hissetmeden direksiyona geçmenizi istemem. Bu süre kişiden kişiye değişir.
Riskler neler?
Kapalı olması, risksiz olduğu anlamına gelmez. Bu bir kalp ameliyatıdır. Kanama, ritim bozukluğu, inme, yara sorunu, böbrek üzerine yük ve seyrek olarak hayati risk, her bypass’ta konuşulması gereken başlıklardır. Oranlar yaşa, kalp kasının gücüne, şeker ve böbrek durumuna göre değişir. Size ait rakamı, filminize bakmadan söylemem.
Kapalı yönteme özgü ek konular da vardır. Akciğerin bir süreliğine söndürülmesi gerekir. Kaburgalar arasındaki sinirler nedeniyle kesi çevresinde uyuşma veya batma haftalarca sürebilir; çoğu geriler. Hedef damara güvenli ulaşılamazsa ya da tansiyon ve ritim bozulursa ameliyat sırasında açık yönteme geçilebilir. Bunu baştan konuşuruz, sürpriz olarak yaşamazsınız.
Kararı kim verir?
Tek bir film yetmez. Koroner anjiyografi darlığın yerini gösterir. Ekokardiyografi kalp kasının ve kapakların durumunu anlatır. Gerekirse bilgisayarlı tomografi ile göğüs yapısına ve iç göğüs atardamarına bakarız. Akciğerinizin küçük kesiye uygun olup olmadığını da değerlendiririz.
Son sözü, kardiyolog ve kalp cerrahının birlikte baktığı kurul verir. Uygun değilseniz bunu açıkça söylerim. Uygunsanız da “küçük kesi” vaadiyle acele ettirmem. İkinci bir görüş istemeniz doğal ve yerinde bir haktır.
Muayenede en çok duyduğum kısa sorular
- Kapalı bypass stent midir? Hayır. Stent damarın içine konur. Bypass, tıkalı bölgenin ötesine yeni bir damar dikmektir.
- Kaç damara yapılır? En sık ve en uygun olanı tek damar, özellikle ön damardır. Seçilmiş hastalarda ikinci bir köprü ya da diğer damarlara stent eklenebilir. Üç damarın tümüne küçük kesiden ulaşmak her zaman mümkün ve doğru değildir.
- Yaş sınırı var mı? Takvim yaşı yoktur. Kalp, akciğer, böbrek ve damar yapısı belirler.
- Şeker hastasıyım, olur mu? Şeker, göğüs kemiğini açmama gerekçelerinden biridir. Yeter ki hedef damar ve akciğer uygun olsun. Şekerin kendisi de ameliyat öncesi düzene sokulmalıdır.
- Daha önce stentim var. Stent, kapalı bypass’a engel değildir. Hangi damarın stentte kalacağı, hangisine köprü bağlanacağı filme göre konuşulur.
- İz belli olur mu? Yakından bakınca evet. Göğüs ortasında, gömlek yakasından görünen uzun bir iz olmaz. Kesi kaburgaların arasında, genelde 6–8 santimdir.
- Ömür boyu açık kalır mı? İç göğüs atardamarı ile yapılan köprünün yıllar sonra açık kalma oranı yüksektir. Garanti değildir. Sigara, kontrolsüz şeker, kolesterol ve ilaçların bırakılması bu oranı düşürür.
- Ne zaman yürür, ne zaman işe giderim? Çoğu uygun hasta hastanede birkaç gün kalır, evde kısa yürüyüşlere hemen başlar. Masa başı işe dönüş birçok kişide birkaç hafta içindedir. Ağır iş daha geçtir. Tarihi size özel söylerim.
Kendi filminizi birlikte okumadan “size kapalı bypass olur” demem. Uygunsa gerekçesini, uygun değilse neden açık yöntemin veya stentin sizin için daha doğru olduğunu aynı sadelikte anlatırım.
